Делирий

Делирий — это сложное психопатологическое состояние, проявляющееся внезапным нарушением сознания и когнитивных функций. Отличительной чертой делирия является его острое начало и цикличность симптомов, которые могут усиливаться в вечернее и ночное время. Это состояние часто сопровождается галлюцинациями, бредом и внезапными изменениями в настроении. В отличие от деменции, которая развивается постепенно и характеризуется прогрессирующим ухудшением когнитивных функций, делирий развивается быстро и его симптомы могут меняться от дня к дню или даже от часа к часу.

Делирий оказывает значительное воздействие на различные группы населения, особенно на пожилых людей, пациентов в стационарах и лиц, перенесших серьезные операции или страдающих тяжелыми инфекциями. Исследования показывают, что до 50% пожилых людей сталкиваются с делирием после операций, и около 70% случаев делирия встречаются у пациентов в критическом состоянии. Это состояние не только ухудшает качество жизни пациентов и увеличивает длительность их лечения, но и может приводить к ухудшениям когнитивных функций и даже повышает риск смертности.

Знание и понимание признаков, механизмов развития и методов лечения делирия могут улучшить исходы для пациентов, помогая предотвратить развитие состояния или минимизировать его последствия. Это особенно важно для медицинских работников и опекунов, которые работают с группами высокого риска, такими как пожилые люди и тяжелобольные пациенты.

Делирий в МКБ

Международная классификация болезней (МКБ) — это стандартизированная система, используемая для классификации и кодирования диагнозов, симптомов и процедур. Эта система используется по всему миру для облегчения сбора и сравнения данных о здоровье.

Делирий в МКБ-10 (десятая редакция) классифицируется под кодом F05 в разделе о психических и поведенческих расстройствах. Делирий описывается как острое состояние смятения, которое возникает внезапно и может быстро меняться в интенсивности. Характеризуется нарушениями внимания, когнитивными нарушениями, изменениями сознания, перцептивными расстройствами (как галлюцинации), изменениями сна-бодрствования, эмоциональной лабильностью и психомоторными нарушениями.

Основные подтипы делирия по МКБ-10

• Делирий, вызванный употреблением психоактивных веществ (F05.0)
• Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами, но возникающий в результате состояния, прямо связанного с мозгом (F05.1)
• Другие формы делирия (F05.8)
• Делирий неуточненный (F05.9)

Переход к МКБ-11. В последней редакции МКБ-11, которая начала внедряться с 2022 года, подход к классификации делирия также включает уточнение различных причин и условий, вызывающих делирий, обеспечивая более точное описание для клинического использования и исследований.

Такие систематизированные классификации позволяют медицинским специалистам точно диагностировать делирий и отслеживать его лечение и изучение в разных странах, обеспечивая единообразие и сопоставимость данных о здоровье.

Причины делирия

Делирий — комплексное состояние, возникающее под воздействием различных факторов. В его основе лежат не только физические заболевания, но и неврологические условия, а также воздействие внешних и внутренних токсических причин. 

Наиболее распространенными триггерами, вызывающими делирий, являются острые инфекционные процессы, серьезные хронические заболевания, такие как сахарный диабет или заболевания сердечно-сосудистой системы, которые нередко приводят к гипоксии головного мозга.

Среди неврологических причин, вызывающих делирий, значимое место занимают демиелинизирующие заболевания, например, рассеянный склероз, тяжелые травмы головного мозга, и опухоли мозга. 

Исследования показывают, что даже незначительные нейрохирургические вмешательства могут спровоцировать делирий у пациентов с предшествующими когнитивными нарушениями.

Абстиненция от алкоголя или наркотиков также часто становится причиной делирия, особенно у лиц с длительным анамнезом употребления. Например, в случае с алкоголем, синдром отмены может вызывать сильные метаболические нарушения, сопровождающиеся интенсивными вегетативными реакциями и нейротрансмиттерными дисбалансами.

Роль нейротрансмиттеров, таких как ацетилхолин и норадреналин, в развитии делирия изучена достаточно хорошо. Недостаток ацетилхолина, который часто встречается у пожилых людей и при некоторых типах медикаментозного лечения, приводит к ухудшению нейрональной коммуникации и когнитивных функций. Исследования показывают, что фармакологическое увеличение уровня ацетилхолина может помочь в облегчении симптомов делирия. С другой стороны, избыток норадреналина, который может возникать при стрессе, физической боли или воздействии стимуляторов, также способствует возникновению делирия за счет усиления вегетативных и психомоторных реакций.

Симптомы делирия

• Когнитивные нарушения часто включают трудности с памятью и исполнительными функциями. 
• Нарушение внимания проявляется в неспособности сосредоточиться на задаче или следить за разговором. 
• Дезориентация в пространстве и времени может выражаться в том, что пациенты не знают, где они находятся, путают время суток или даты. 
• Галлюцинации, чаще зрительные или слуховые, могут вносить значительное беспокойство и дезориентацию в сознание пациента.

Признаки делирия могут проявляться в гипоактивной или гиперактивной формах, что значительно влияет на поведение пациента. 

• Гипоактивная форма характеризуется вялостью, сниженной активностью и малой реактивностью на внешние стимулы, что иногда ошибочно воспринимается как усталость или депрессия. 
• Гиперактивная форма проявляется повышенной моторной активностью, беспокойством и возможными попытками агрессивного поведения.

Различие в проявлениях симптомов делает делирий особенно сложным для диагностики и лечения, требуя индивидуального подхода и часто - неотложной медицинской помощи.

Виды делирия

Делирий представляет собой острое психическое расстройство, которое может проявляться в различных формах, в зависимости от его причин и контекста. Ниже приведены описания популярных видов:

• Алкогольный - связан с прекращением употребления алкоголя. Характеризуется тревожностью, галлюцинациями, дезориентацией.
• Наркотический - возникает из-за употребления или отмены наркотиков, например, опиоидов или амфетаминов.
• Делирий у пожилых (старческий) - часто связан с ухудшением общего состояния здоровья, полифармацией.
• Травматический - обусловлен травмами головного мозга, может сопровождаться кратковременными нарушениями памяти.
• Послеоперационный - развивается после хирургических операций, особенно у пациентов в пожилом возрасте.
• Инфекционный - вызван тяжелыми инфекциями, может проявляться бредом и спутанностью сознания.
• Мусситирующий - характеризуется выраженным двигательным возбуждением, часто связан с соматическими или токсическими причинами.
• Сосудистый - возникает на фоне сосудистых нарушений мозга, таких как инсульты.
• Профессиональный - может быть вызван хроническим стрессом или воздействием токсичных веществ на рабочем месте.
• Соматогенный - связан с серьезными физическими заболеваниями, такими как сердечная недостаточность или сепсис.
• Гериатрический - встречается у стариков, часто на фоне общего ухудшения здоровья.
• Эпилептический - появляется после эпилептических припадков.
• Истинный (классический) - характеризуется ярко выраженными психотическими симптомами.
• Хронический - длительное состояние с периодическими обострениями.
• Абортированный - легкая форма, быстро проходящая.
• Гипоактивный - менее выраженные симптомы, характеризуется вялостью.
• Делирий на фоне деменции - возникает у пациентов с деменцией, усложняющая управление основным заболеванием.
• Медикаментозный - этот вид делирия возникает как побочный эффект приема определенных медикаментов, особенно тех, которые влияют на центральную нервную систему, включая седативные препараты, антихолинергические средства и стероиды. Признаки могут включать спутанность сознания, изменения в восприятии, галлюцинации, беспокойство или апатию.
• Атропиновый - вызван употреблением атропина или других веществ с антихолинергическим действием. Симптомы включают сухость во рту, расширение зрачков, тахикардию, галлюцинации, агитацию, а также теплую и сухую кожу. Эти изменения могут сопровождаться повышенной возбудимостью и дезориентацией.
• Циклодоловый - развивается при передозировке или длительном употреблении циклодола, медикамента, используемого для лечения Паркинсона и других состояний. Пациенты могут испытывать визуальные и слуховые галлюцинации, бред, паранойю, а также значительные изменения настроения и поведения.
• Люцидный - это редкая форма, при которой пациенты, несмотря на ясное сознание и внешне адекватное поведение, могут испытывать внутренние галлюцинации и бредовые идеи. Они могут поддерживать способность к логическому разговору, однако их восприятие реальности нарушено.
• Терминальный - встречается у пациентов на заключительном этапе тяжелых заболеваний, часто умирающих. Признаки включают глубокую спутанность, беспокойство, бред, галлюцинации и частые изменения в уровне сознания. Это состояние часто является частью процесса умирания и требует особого внимания к паллиативной поддержке пациента.

Факторы риска развития делирия

Возраст. Старшее возрастное население значительно чаще подвержено риску развития делирия, особенно те, кто старше 65 лет. С возрастом увеличивается количество сопутствующих заболеваний и вероятность госпитализации, что также способствует повышению риска.

Госпитализация. Особенно в отделениях интенсивной терапии и после операций. Например, делирий развивается у 15-53% пациентов после хирургических вмешательств.

Определенные типы хирургических операций. Например, кардиохирургические и ортопедические операции чаще других сопровождаются делирием в послеоперационном периоде.

Инфекции. Особенно те, которые вызывают сепсис или системное воспаление, могут способствовать возникновению делирия.

Употребление веществ. Злоупотребление алкоголем и наркотиками или абстиненция от них могут вызвать делирий, особенно если ранее существовала зависимость.

Стресс. Тяжелые жизненные события или психологический стресс могут способствовать развитию делирия, особенно у лиц с предрасположенностью.

Изменение окружающей среды. Перемещение в незнакомую или шумную среду, такую как больница, может спровоцировать делирий у особенно уязвимых лиц.

Недостаток сна. Нарушения сна, особенно в условиях стационара, могут усугублять или способствовать возникновению делирия.

Сенсорная депривация или перегрузка. Отсутствие достаточного количества естественного света или постоянный шум также могут усугубить состояние пациента.

Диагностика делирия

Диагностика делирия является сложным процессом, включающим клиническую оценку и возможное использование медицинских тестов для исключения других состояний. Основой для диагностики служит тщательный клинический осмотр, в ходе которого врач оценивает симптомы и историю болезни пациента.

Клиническая оценка начинается с сбора анамнеза, включая медицинскую историю пациента и информацию о приеме лекарств, которые могут вызвать симптомы делирия. Важной частью оценки является общение с семьей или ухаживающими лицами для получения полной картины поведенческих изменений. Врачи обращают внимание на когнитивные нарушения, изменения уровня сознания, внимания, мышления и восприятия.

Диагностические тесты

Для подтверждения диагноза и исключения других возможных причин симптомов могут применяться следующие диагностические тесты:

Анализы крови. Общий и биохимический анализы крови помогают исключить инфекционные заболевания, нарушения электролитного баланса, функции почек и печени, которые могут провоцировать симптомы делирия.

Электроэнцефалограмма (ЭЭГ). ЭЭГ используется для оценки электрической активности мозга. Это исследование может помочь выявить признаки эпилепсии или других неврологических состояний, которые могут имитировать делирий.

Визуализирующие исследования мозга. МРТ или КТ головного мозга могут быть назначены для исключения структурных аномалий или наличия новообразований, которые могут вызывать симптомы делирия.

Психологическая оценка

Психологическая оценка также может быть включена в диагностический процесс для оценки уровня стресса, тревожности или депрессии, которые могут усугублять или маскировать делирий.

Комбинация этих подходов позволяет врачам точно диагностировать делирий, отличая его от деменции и других расстройств, которые могут проявляться похожими симптомами. Эффективная диагностика является ключом к назначению адекватной терапии и улучшению исходов для пациентов.

Профилактика делирия

• Обучение медицинского персонала. Повышение осведомленности среди врачей и медсестер о рисках делирия и методах его предотвращения является критически важным. Включает тренинги по раннему выявлению симптомов и адекватному реагированию.
• Оптимизация больничного пространства. Создание благоприятной среды в больницах, включая адекватное освещение, тишину и поддержание четкого суточного режима, помогает уменьшить психоэмоциональное напряжение и предотвратить развитие делирия.
• Минимизация использования седативных препаратов. Ограничение или аккуратное использование медикаментов, которые могут спровоцировать делирий, особенно у пациентов в группе риска.
• Стимуляция к движению. Поощрение пациентов к физической активности после операции или во время длительного лечения в стационаре снижает риск развития делирия.

Модификация окружающей среды играет ключевую роль в профилактике делирия, особенно у пожилых пациентов. Это включает:

• Уменьшение шума. Шум в больнице может серьезно влиять на качество сна пациентов, что увеличивает риск делирия. Использование ушных заглушек и создание тихих часов помогут решить проблему.
• Оптимизация освещения. Поддержание естественного освещения способствует лучшей ориентации во времени и пространстве, что важно для предотвращения делирия.
• Личные вещи пациента. Наличие личных предметов, фотографий семьи или других знакомых элементов помогает пациентам лучше ориентироваться и чувствовать себя менее изолированными.

Таким образом, комплексные меры по модификации среды и внедрение четких профилактических стратегий могут значительно снизить частоту и тяжесть делирия среди госпитализированных пациентов, повышая тем самым общую эффективность лечения и уменьшая продолжительность пребывания в больнице.

Лечение делирия

Лечение делирия ориентировано на устранение первопричин, управление симптоматикой и предотвращение рецидивов. 

Важным этом является медикаментозное лечение. Основные группы препаратов, применяемые для лечения делирия, включают антипсихотики и бензодиазепины. Антипсихотики, такие как галоперидол, эффективно снижают психомоторное возбуждение и уменьшают выраженность галлюцинаций и бреда. Они часто используются для контроля тяжелых симптомов делирия, особенно при наличии агрессии и психоза. Бензодиазепины, такие как лоразепам, применяются в случаях делирия, вызванного абстиненцией (например, от алкоголя), и способствуют снижению тревожности и улучшению качества сна.

Подход к лечению делирия требует взаимодействия медицинских специалистов, включая психиатров, терапевтов, медсестер и социальных работников, для обеспечения эффективной терапии и поддержки пациентов и их семей. Каждый случай делирия уникален, и алгоритм лечения должны быть адаптированы к индивидуальным нуждам пациента.

Источники: 

• Международная классификация болезней, травм и причин смерти (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (клинические описания и указания по диагностике):Пер. с англ.: Санкт-Петербург: Адис; 1994.
• Колыхалов И.В., Федорова Я.Б., Гаврилова С.И. Состояния спутанности у пожилых пациентов с деменцией. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.2013;N12:25-31
• Александровский Ю.А. (глав. ред.) Энциклопедия психиатрии: М.: РЛС; 2003.
• https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%94%D0%B5%D0%BB%D0%B8%D1%80%D0%B8%D0%B9